L'exigència del TDAH

BarcelonaEl trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat (TDAH) afecta aproximadament un 8% de nens al món i persisteix durant l'adolescència i la vida adulta en un percentatge de casos que s’acosta al 50% (Biederman i Faraone, 2005). El trastorn ha despertat un gran interès social en la darrera dècada a causa, entre altres raons, de la gran prevalença, de les implicacions negatives que es produeixen en l'àmbit familiar i escolar i de la freqüent associació que presenta amb altres psicopatologies (Brown, 2003). Un estudi recent estableix correlacions genètiques entre el TDAH i altres manifestacions patològiques com són els problemes de conducta i les conductes de risc per a la salut (Demontis et al., 2018). A més, a causa de la seva persistència al llarg de la vida i del seu impacte en diverses àrees d'adaptació social, el TDAH constitueix una gran càrrega econòmica per a la societat en termes de recursos necessaris per a la seva gestió (Swensen et al., 2003).

La majoria d'experts consideren que l'heterogeneïtat del TDAH suggereix vies causals complexes, de manera que tant els gens com l'ambient interactuen de múltiples maneres en el resultat final. L'opinió general és que, si bé el trastorn és heretable en un 70-80%, la manera com s'expressa i la seva evolució no es poden comprendre sense considerar les experiències que tenen lloc en els sistemes socials, i en particular en la família com a context primari de socialització (Faraone et al., 2005).

D'altra banda, hi ha un cos d'investigació creixent al servei de la comprensió de les principals alteracions presents en aquest trastorn. La recent eclosió de les neurociències cognitives ha generat un interès cada vegada més gran per comprendre les funcions i els substrats neurals de les anomenades funcions cognitives d'alt nivell (Carter et al., 2000). En les dues últimes dècades, la neurologia conductual i la neuropsicologia han evolucionat a passes de gegant sota l'influx dels models teòrics provinents de la psicologia cognitiva, però també per l'avenç de nous i sofisticats mètodes que permeten estudiar l'activitat cerebral durant els processos cognitius (Feinberg et al., 1997). Així, les tècniques de neuroimatge i els models computacionals de les funcions cognitives d'alt nivell han llançat noves dades i models sobre l'intricat món del funcionament cerebral.

Aquestes investigacions situen el còrtex prefrontal, que constitueix aproximadament el 30% de l'escorça cerebral, com la regió amb un desenvolupament filogenètic i ontogènic més recent i, per tant, la part de l'ésser humà que més ens diferencia d'altres éssers vius i millor reflecteix la nostra especificitat. Des d'un punt de vista funcional, es pot afirmar que en aquesta regió cerebral es troben les funcions cognitives més complexes i evolucionades de l'ésser humà, i se li atribueixen un paper essencial en activitats tan importants com la creativitat, l'execució d'activitats complexes, el desenvolupament de les operacions formals del pensament, la conducta social, la presa de decisions i el judici ètic i moral (Pelegrín C, Tirapu J., 1995). En aquesta línia, els tipus de dèficit que tant des del punt de vista clínic com des de la investigació s'atribueixen a lesions del còrtex prefrontal inclouen una interacció d'alteracions emocionals, conductuals i cognitives. Dins d'aquestes alteracions en el funcionament cognitiu, l'estudiant amb TDAH veuria compromesos els mecanismes implicats en l'optimització dels processos cognitius per orientar-los cap a la resolució de situacions complexes o noves (Pelegrín, C., i Tirapu J., 2002).

Sota la consideració d'aquestes troballes, les preguntes que esdevenen en l'àmbit educatiu estan més que justificades: quines intervencions es realitzen a nivell clínic tant per a la rehabilitació com per a l'estimulació de la funció executiva? Quines d’aquestes es podrien implementar en l'àmbit acadèmic i de quina manera? Quines experiències d'abordatge intencional i explícit existeixen en l'ensenyament formal, especialment de funcions executives metacognitives al nivell mitjà? Quines precaucions s'han de prendre per instrumentar programes educatius per al desenvolupament de funcions executives en les nostres institucions i aules?

En primer lloc, resulta prioritari ressaltar que les intervencions han d'incloure de manera central activitats que demanin l'autoreflexió i l'ús d'habilitats metacognitives a partir de la mediació social, el modelat i les pràctiques guiades. En aquest sentit, la metodologia combinada d'activitats individuals i en petits grups, l'ensenyament pas a pas i la connexió dels nous aprenentatges amb les experiències biogràfiques i coneixements previs resulta de gran utilitat per a aquests estudiants.

Per millorar les habilitats de planificació, la divisió de tasques i projectes en subàrees, l'assignació de dates de lliurament, prioritzar tasques i treballs, promoure l'organització d'autoinstruccions i establir i emprar rutines són estratègies molt útils per guiar l'estudiant en la promoció de l'autoreflexió. La intervenció procura que el nen o jove prengui consciència del temps que demana una activitat en la divisió de tasques complexes i en la concessió de descansos després de completar cada subetapa.

A més del que s'ha comentat anteriorment, és ben sabut el profit que es deriva de la implantació de mesures de control, d'estimular l'entorn per augmentar el nivell d'atenció i de millorar la inhibició de resposta en les activitats de classe. També resulta central oferir regles i expectatives clares de comportament, utilitzar directrius breus i visuals de presentació de normes i ensenyar a realitzar verbalitzacions internes.

L'atenció a les funcions executives en les institucions educatives té una alta validesa ecològica, en la mesura que es desplega el seu ús en situacions reals d'aprenentatge, alhora que socials, en el marc de relacions interpersonals afectives amb companys i docents. Les institucions, amb el seu bagatge d'experiències i problemes, continuen sent llocs privilegiats per procurar la justícia i l’equitat social, on cada membre pot rebre els sabers que li permetin el seu ple desenvolupament per elaborar i plasmar els seus projectes de vida, així com la participació activa i creativa en el pla social.

Per aconseguir un maneig adequat és necessari que els docents coneguin bé les característiques pròpies dels seus alumnes que presenten la condició de dèficit d'atenció, que dominin una àmplia varietat d'estratègies d'ensenyament, que siguin flexibles en la presentació i la priorització del currículum, i que dominin les tècniques d'intervenció conductual. D’aquesta manera poden proveir l'estudiant tant de destreses per regular el seu comportament com de sistemes de control dels seus impulsos.

El TDAH és un trastorn evolutiu, essencialment crònic, de manera que un factor fonamental és que la família adopti davant d’aquest trastorn una actitud d'afrontament. En aquest sentit, es fa necessària una col·laboració estreta entre la família, les institucions educatives i sanitàries i la societat en general. Tal com ressalten altres autors, la superació de plantejaments reduccionistes i parcials, per acollir-nos a un enfocament contextualitzat i multicomponent que posi l'èmfasi en la prevenció, amb un paper actiu dels pares i dels professors, i la intervenció multimodal, mantinguts al llarg del temps, haurien de ser els ingredients innegables per a l'abordatge del TDAH i les seves dificultats associades (Chronis et al., 2006; Hinshaw, 2007; Pelham et al., 2005).

Per aconseguir tot això considerem necessari sensibilitzar els diferents actors educatius del nostre medi, i alhora generar inputs de reflexió sobre la importància de l'ensenyament explícit de les funcions executives dins les institucions educatives a tots els cicles obligatoris.

Referències

Biederman, J., y Faraone, S. V. (2005). «Attention-deficit hyperactivity disorder». The Lancet, 366, 237-248.

Brown, T. E. (2003). Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson.

Carter, A. C., MacDonald P., Botvinick M. et al. (2000). «Parsing executive processes: strategic vs. evaluative functions of the anterior cingulate cortex». Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 97, 1944-1948.

Chronis, A. M., Jones, H. A. y Raggi, V. L. (2006). «Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder». Clinical Psychology Review, 26, 486-502.

Demontis, D., et al. (2017). «Discovery of the first genome-wide significant risk loci for ADHD». Nature Genetics (https://www.biorxiv.org/content/early/2017/06/03/145581).

Faraone, S. V., Perlis, R. H., Doyle, A. E., Smoller, J. W., Goralnick, J. J., Holmgren, M. A. y Sklar, P. (2005). «Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder». Biological Psychiatry, 57, 1313-1323.

Feinberg T. E., Farah M. J. (1997). «The development of modern behavioral neurology and neuropsychology». A: Feinberg T. E., Farah M. J. (eds.). Behavioral Neurology and Neuropsychology. Nova York: McGraw-Hill.

Hinshaw, S. P. (2007). «Moderators and mediators of treatment outcome for youth with ADHD: Understanding for whom and how interventions work». Journal of Pediatric Psychology, 32, 664-675.

Pelegrín C., Tirapu J. (1997). «Neuropsiquiatría del daño prefrontal traumático». Monografías de Psiquiatría, 7, 11-21.

Pelham, W. E., Massetti, G. M., Wilson, T., Kipp, H., Myers, D., Newman, B. B., Billheimer, S. y Waschbusch, D.A. (2005). «Implementation of a comprehensive schoolwide behavioural intervention: the ABC Program». Journal of Attention Disorders, 9, 248-260.

Swensen, A. R., Birnbaum, H. G., Secnik, C., Marychenko, M., Greenberg, P., y Claxton, A. (2003). «Attention-Deficit hyperactivity disorder: Increased cost for patients and their families». Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1415-1423.

Tirapu, J., Muñoz-Céspedes, J. M., Pelegrín, C. (2002). «Funciones ejecutivas: necesidad de una integración conceptual». Revista Neurolología, 34: 673-85.