Paràlisi braquial obstètrica

Podem definir la Paràlisi Braquial Obstètrica (PBO) com una lesió dels nervis que activen la musculatura del braç (plexe braquial) que es produeix en el moment del part i que genera debilitat o paràlisi de la musculatura de l’espatlla, braç i mà

Per sort, la PBO no és gaire freqüent a la nostra societat, gràcies a les millores en les tècniques de part. L’any 2015 la Societat Espanyola de Fisioteràpia en Pediatria (Sefip) va publicar un estudi sobre la incidència i l’assistència terapèutica d’aquesta patologia a Catalunya, que parla d’una incidència general d’entre 0,5 i 3 de cada 1.000 nounats vius.

És una patologia de la qual ja he parlat en altres articles, abordant-la des del punt de vista fisioterapèutic, però avui tenc la sort que qui ens explica com es tracta aquesta problemàtica des de la cirurgia és el Dr. Francisco Soldado, metge cirurgià especialista en cirurgia pediàtrica de l’extremitat superior i un dels majors experts en aquest tema. Actualment és el responsable de la unitat de l’extremitat superior i microcirurgia pediàtrica de l’hospital Sant Joan de Déu i del centre mèdic Teknon de Barcelona.

La paràlisi braquial obstètrica es conseqüència de la ruptura o extirpació (avulsió) de diverses arrels nervioses que formen el plexe braquial (Figura 1). El plexe braquial es forma a partir de cinc arrels nervioses cervicals, denominades C5-C6-C7-C8 i d’una arrel toràcica, anomenada T1. Les arrels de C5 a C7 principalment donen moviment als músculs de l’espatlla i el colze, mentre que C8 i T1 són responsables del moviment de la mà. Així, quan es trenquen les arrels altes (paràlisis alta, C5-C6 +/-C7) el nadó no mou l’espatlla ni flexiona el colze. Si la lesió afecta també les arrels C5 fins a T1 , el que es considera una paràlisi total, tampoc no mou la mà.

Cada arrel nerviosa és com un cable que porta unes 10.000 fibres (denominades axons) (Fig. 2). La capacitat de recuperació del moviment depèn de quantes d’aquestes fibres estiguin afectades. Actualment, no tenim cap instrument que ens ajudi a saber la gravetat de la lesió, tant l’electromiografia (test d’electricitat) com la ressonància magnètica no ens poden indicar quin és el nivell real de lesió. Només l’examen clínic de l’infant ens orienta per saber la gravetat de la lesió, és a dir, observant l’evolució que té el nadó durant les primeres setmanes i la simptomatologia que presenta podrem anar prenent les decisions sobre el tipus de tractament més adient. La decisió d’operar la prendrem segons el moment en què el nadó recuperi la flexió del colze. En paràlisis altes, si no es recupera la flexió del colze als 5-6 mesos, és millor intervenir quirúrgicament. En canvi, les paràlisis totals s’operen abans, als 3 mesos.

La cirurgia depèn del tipus de lesió que hagin patit les arrels nervioses. En general, les ruptures formen una cicatriu denominada neuroma i es tracten quirúrgicament mitjançant la extirpació del neuroma i interposició d’empelt de nervi de les cames del pacient (el nervi sural es pot treure de la cama i no dona problemes posteriors al nin) (Figura 3). Les avulsions no es poden empeltar i s’han de tractar amb transferències nervioses, és a dir, es connecten nervis funcionants sacrificables als nervis que no funcionen. Els axons creixen cap al múscul fins que s’hi tornen a connectar (procés que s’anomena renervació) i permetrà que es produeixi contracció. En general, després de la cirurgia, no començam a veure la recuperació dels moviments fins a sis mesos posteriors a la intervenció.

En termes generals, només un 20% dels nins necessiten cirurgia nerviosa, ja que el 80% restant dels casos diagnosticats de PBO en néixer tenen una recuperació espontània. La cirurgia és complexa tècnicament, però poc agressiva pel pacient, i seguint amb les indicacions explicades, el 90% dels nins intervinguts obtenen bons resultats.