Pubertat avançada: més casos i més joves
La pubertat prematura és un dels principals motius de consulta a endocrinologia infantil, que ha vist augmentar un 50% els casos en els últims cinc anys
BarcelonaAmb vuit anys acabats de fer, la Lua va començar a dir que li feien mal els pits i la seva mare, Marcela Sáenz, que és infermera, es va adonar que ja li havia aparegut el botó mamari –creixement dels pits–, que és, generalment, el primer senyal d’inici de la pubertat en nenes. "Vaig veure que no era normal, que era massa aviat, i vam anar al CAP per fer una valoració i d’allà ens van derivar a l’endocrí a l’Hospital Sant Joan de Déu", explica la mare de la Lua. Allà li van fer proves, com analítiques i una radiografia òssia de la mà, per valorar si el seu creixement es corresponia amb la seva edat. També van valorar el seu pes en néixer i la seva evolució.
La meitat dels casos que arriben a les consultes d’endocrinologia són consultes per sospita de pubertats avançades com la de la Lua, explica Abel López Bermejo, pediatre especialista en endocrinologia infantil de l'Hospital Josep Trueta de Girona i cap del grup de recerca d’endocrinologia pediàtrica de l'Institut d'Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI). La pubertat avançada és com la normal però a una edat relativament primerenca, en les nenes entre els 8 i 9 anys i en els nens entre els 9 i 10 anys.
En nenes és freqüent (el 10-12% de les nenes segons l’Hospital Sant Joan de Déu) i és un motiu de consulta habitual. "Fa anys que ho veiem i va en augment, no està estable", sosté Lourdes Ibáñez, endocrinòloga pediàtrica de l'Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. Les consultes han augmentat un 50% en els últims cinc anys: "Hem percebut més sensibilització des de la covid. Els pediatres estan més sensibilitzats i tota nena que comença la pubertat abans d’hora ens la deriven perquè valorem si s’ha de tractar. Estem pràcticament desbordats a les consultes d’endocrinologia infantil", afegeix López Bermejo.
Si bé en la majoria de casos la pubertat progressarà normalment, s'han de fer proves, com li van fer a la Lua, i un seguiment. "Cada cop veiem nenes que no només comencen més aviat sinó que també evolucionen més ràpidament. I el resultat és que la regla ve abans i tenen una talla més baixa perquè si tens menys temps per créixer, creixes menys", explica Lourdes Ibáñez. Després de la menarquia (primera regla) el creixement és, de mitjana, d’entre sis i set centímetres en els següents dos anys.
Fer seguiment
S’ha de distingir entre pubertat avançada i pubertat precoç. Pubertat precoç és quan apareixen els caràcters sexuals secundaris abans dels 8 anys en les nenes, i abans dels 9 en els nens, i és una condició "poc freqüent o rara" que es dona en menys d'una per cada 1.000 nenes. De mitjana, l’edat normal d'aparició del botó mamari en nenes és entre els 10 i els 11 anys. La pubertat avançada, en canvi, està "poc definida". Hi ha qui la fixa entre els 8 i 9 anys, però altres entre els 8 i 10. Tampoc hi ha acord en si s’ha de tractar tot i que l'habitual és no tractar-ho, ja que "els 8 anys seria l’extrem mínim de la normalitat", aclareix aquest endocrí de l'Hospital Josep Trueta.
A les consultes de pediatria també han observat aquests canvis. "Si abans vèiem l’aparició del botó mamari als 9 anys, ara el veiem ja a partir dels 8, un marge que no és patològic –assegura la presidenta de la Societat Catalana de Pediatria de l'Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya, Anna Gatell–, però se n’ha de fer un seguiment per comprovar que no s'accelera".
Els estudis científics indiquen que, a escala global, l’inici de la pubertat s’avança tres mesos cada dècada, sobretot en nenes. "És pràcticament cada generació. Això vol dir que en quatre generacions s’ha avançat pràcticament un any. I això no és normal", assegura López Bermejo.
En els nois no és tan prevalent la pubertat avançada, tot i que el mecanisme és el mateix. I, a més, és més difícil d’identificar. El primer senyal és l’augment del volum testicular. "I això passa molt desapercebut, quan arriben a consulta ja porten un any d’evolució", explica l'endocrinòloga de l'Hospital Sant Joan de Déu, Lourdes Ibáñez. La conseqüència és una talla més baixa. Si bé en una nena es considera pubertat precoç abans dels 8 anys, en nens és abans dels 9 anys. La pubertat precoç és almenys deu vegades més freqüent en nenes que en nens.
Primers senyals
En les nenes, el primer indici de la pubertat és que comencen a créixer els pits i acaba quan ve la menstruació. El creixement del pèl no es considera un indicador de l’inici de la pubertat, tot i que pugui coincidir en el temps, ja que no depèn dels ovaris sinó que ho regula les glàndules suprarenals i no condiciona l’edat de la primera regla. Si bé el creixement dels pits és el primer senyal, per si sol no és un diagnòstic de pubertat perquè en alguns casos desapareix, i pot ser una falsa alarma. "En ocasions, pot aparèixer el botó i després se’n va, i és una variant de la normalitat perquè l’ovari és un òrgan que està sempre en activitat. Per això s’han de fer proves per determinar si serà progressiu o no perquè l'altre senyal que indica l’inici puberal és si evoluciona i va a més", explica Ibáñez.
De mitjana, són dos anys entre que comença a créixer el pit i ve la regla. Però en el cas de les nenes la pubertat de les quals progressa de manera ràpida, aquest termini s’escurça i en un any ja poden tenir la menstruació. I això repercuteix en l'estatura. A la Marcela, mare de la Lua, li preocupava que la seva filla es pogués quedar més baixa. "Però van veure que la nena tenia una alçada que corresponia a la seva edat i que, tot i que li haguessin començat a créixer els pits, no era necessari aturar el seu desenvolupament, si bé ens van oferir entrar en un assaig clínic", explica.
Les conseqüències de l’avançament de la menarquia són tant físiques com emocionals. "Són nenes petites que no estan preparades per tenir la regla i hi ha major risc d’abusos sexuals o embarassos no desitjats", assegura López Bermejo. També hi ha més risc de malalties associades a l’exposició d’estrògens durant més anys, com l’augment de risc cardiovascular o d’alguns càncers com el de mama o endometri. També s'han descrit conseqüències pel que fa a salut mental. "Les nenes que experimenten la pubertat abans d’hora tenen més risc de patir ansietat, depressió o autoestima baixa pel fet de veure’s diferents de la resta; a ningú li agrada ser diferent ni ser la primera a tenir la regla", admet Gatell.
![Diversos estudis confirmen l’avançament de la pubertat.](data:image/svg+xml,%3Csvg xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" viewBox="0 0 16 9"%3E%3C/svg%3E)
Sobrepès i obesitat
Els motius pels quals s’avança la pubertat són multifactorials, però el sobrepès i l’obesitat poden accelerar-la. "El greix corporal és el que estimula l’inici de la pubertat i hi ha una connexió molt clara entre més greix i més estímul per començar la pubertat. Fixa’t que si una nena amb regles normals té anorèxia, deixa de tenir la regla perquè aquest mecanisme funciona tant per excés com per defecte", explica l'endocrí del Trueta.
Segons un estudi del 2022 fet a la Xina, la pubertat avançada es dona en un 4% de les nenes sense sobrepès i en un 21% en nenes amb sobrepès. "És un percentatge petit, però augmenta molt si tens sobrepès, la diferència és molt marcada", constata López Bermejo.
Segons els experts consultats, l’avançament de l’edat de la pubertat ha anat en paral·lel a una epidèmia mundial de sobrepès i obesitat. "I sabem que l’índex de massa corporal ha anat augmentant en les últimes tres dècades. Si els nens acumulen més greix, entren en pubertat abans d’hora", assegura López Bermejo. De fet, coincidint amb la pandèmia de covid, hi va haver un augment de casos, ja que el confinament –els nens no van sortir al carrer durant gairebé dos mesos– va afavorir menys activitat física, més ingesta de calories, canvi en les hores de son i més ús de pantalles. "La manca d’hàbits saludables i el sedentarisme afavoreixen el sobrepès, sumat a les pantalles, i és un cercle viciós que veiem a consulta", diu Anna Gatell. També hi ha alteracions genètiques que poden contribuir a l’inici avançat de la pubertat i l’augment de pes pot fer que s’expressin.
L’ambient i l’estrès són altres factors que hi poden influir així com els disruptors endocrins, que poden alterar l’equilibri hormonal. "Plàstics com el bisfenol A tenen activitat estrogènica. És una molècula que pot activar els receptors d’estrògens igual que l’hormona femenina", diu López Bermejo. Però no hi ha dades prou concloents.
Un factor de risc és l’augment ràpid i exagerat de pes en els primers anys de vida
Un altre factor de risc que podria explicar l’avançament de la pubertat és l’augment ràpid i exagerat de pes en els primers anys de vida en nadons que van néixer amb baix pes. Es creu que aquest augment de pes postnatal, aquest greix, actuaria igual que l’obesitat –malgrat que en la infantesa no siguin nenes obeses ni tinguin sobrepès– en activar l’inici de la pubertat. "Aquestes nenes són les que més risc tenen de fer una pubertat avançada. Si t’arriba a consulta una nena que ha començat la pubertat abans i veus que va néixer amb poc pes, ja saps que pràcticament la majoria tindrà una pubertat d'evolució ràpida, i això ja determina que s’haurà de valorar tractar", explica l'endocrí Abel López Bermejo. Són nenes que en néixer estaven per sota del percentil 3 de pes, per sota dels 2,5 kg. Aquest és un dels camps de recerca de l'Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona i l'Hospital Trueta de Girona.
Tractar o no tractar?
Generalment, a les nenes amb pubertat precoç se'ls administra un tractament –una injecció intramuscular cada 28 dies o trimestral– per frenar aquests canvis i que la regla s’endarrereixi fins a una edat dins dels límits considerats normals, i aconseguir així una talla final congruent amb la talla genètica. "Però a partir de certa edat òssia, i si ja es té la regla, no es tracta perquè ja no fa efecte i té efectes secundaris", explica Lourdes Ibáñez.
En el cas de la pubertat avançada no hi ha consens i habitualment no hi ha indicació de tractament, ja que és un extrem de la normalitat, però hi ha pacients que tenen més risc que la talla adulta es pugui veure compromesa i en aquests casos es pot recomanar el tractament. "És un camp gris", confirma López Bermejo. "Molts professionals diuen que no s’ha de fer res, però l’evidència científica recent diu que s’ha de distingir entre les nenes que evolucionen bé i les que no, i frenar també la pubertat en aquests últims casos".
Es calcula que la meitat de les nenes no faran complicacions –és a dir, ni perdran talla ni els vindrà la regla abans– però l’altra meitat, sí. "I dependrà molt de la genètica, del pes de la nena i dels disruptors endocrins", afegeix López Bermejo. Però no es pot generalitzar. S’han de fer proves i fer un seguiment abans de prendre una decisió.
El repte és identificar en quines d’aquestes nenes la progressió serà d’evolució ràpida i, en aquest sentit, està en marxa un assaig clínic entre l'Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona i l'Hospital Josep Trueta de Girona per identificar marcadors epigenètics que puguin determinar quines nenes amb pubertat avançada tindran una evolució ràpida i quines més lenta, "i ajudar així a la presa de decisions clíniques", expliquen els investigadors. Aquest estudi d’observació ha de durar dos anys.
L’opció d’endarrerir o aturar la pubertat dependrà de l’edat i el moment en què arriba la nena, explica Ibáñez. En tot cas, aquesta endocrinòloga posa l'accent en la prevenció i els bons hàbits de vida per combatre el sobrepès i l'obesitat.
L'Hospital Sant Joan de Déu i el Josep Trueta tenen diversos estudis en marxa al voltant de la pubertat avançada
Valorar per a les nenes amb pubertat avançada un tractament alternatiu a la medicació injectable que s’administra en casos de pubertat precoç és un altre dels assajos clínics que estan en marxa a l’Hospital Sant Joan de Déu i l’Hospital Trueta de Girona. "Hi ha controvèrsia sobre si s’ha d’indicar tractament injectable a les nenes amb pubertat avançada, no hi ha consens, i estem valorant si podem aportar un nou tractament específic per a aquests casos", explica Abel López Bermejo. És una combinació de medicaments per disminuir el greix hepàtic, que és el que està estimulant l’inici de la pubertat, "i que, per conseqüència, ajudaria que no maduressin tan ràpidament". "És un tractament experimental versus placebo que estem provant en un estudi amb cegament doble, és a dir, que ni pacients ni nosaltres sabem què estan prenent", explica Lourdes Ibáñez.
La Lua és una de les participants d’aquest assaig clínic, que s’acabarà al llarg del 2025. "La impressió que tenim és que les que prenen la medicació maduren més lentament", afegeix aquesta endocrinòloga.
