Corretges per saber com està el fetus

Quan comença el compte enrere del part, el registre cardiotocogràfic (RCTG), més popularment conegut com a corretges, es converteix en una prova habitual de l’embaràs corretges, i encara amb més motiu en els casos de risc. Es tracta d’un registre que indica tant la freqüència cardíaca del fetus com les contraccions uterines, unes dades necessàries per veure com es troba la futura criatura.

Així doncs, durant el treball de part els indicadors de les corretges són una de les claus per prendre decisions importants: és amb els seus registres que els metges veuen com viu el futur nadó les contraccions. Si pateix, si cal entrar a quiròfan, si tot està bé i es pot seguir sense intervenir... La lectura que es fa de les corretges és la referència per executar un procés o un altre. I tot i la seva importància, sovint hi ha una falta de consens entre els professionals sobre la manera d’interpretar-ne els resultats.

LLEGIR LES CORRETGES

El sistema de les corretges es va instaurar a finals de la dècada dels 60 sense unes instruccions clares sobre la manera d’interpretar-ne els resultats, i no va ser fins uns anys més tard que es van publicar les primeres guies per fer-ne una lectura. Tot i així, aquesta mancança s’ha anat arrossegant al llarg dels anys.

En el dia a dia de la sala de parts, sovint hi ha registres difícils d’interpretar i amb els quals és complex assegurar el benestar del fetus. “Davant la incertesa i amb la responsabilitat que comporta tenir entre mans la vida d’algú o ser conscient de les terribles conseqüències que podria tenir la hipòxia cerebral en el fetus, es pot caure en la pràctica de cesàries o proves invasives que potser no caldrien”, explica la ginecòloga Anna Gràcia Pérez-Bonfils, especialista en ginecologia i obstetrícia de l’Hospital Quirón de Barcelona i clinical fellow al St George’s Hospital de Londres.

Conscient de les limitacions de la lectura de RCTG, la doctora Gràcia va decidir viatjar a Londres per formar-se amb el doctor Edwin Chandraharan, referència mundial en monitorització fetal i enguany guardonat amb el Best Medical Leadership del Regne Unit per la revista BMJ. “Ha promogut un canvi de paradigma de com interpretem els registres i, per tant, com portem a terme el treball de part, amb una demostrada millora de resultats perinatals allà on s’implementa”, afirma la ginecòloga.

El doctor Chandraharan ha impulsat un sistema basat a intentar entendre el que el fetus està passant en tot el procés de part, que consisteix a saber reconèixer l’adaptació fisiològica i normal durant el procés del part. “Mitjançant l’aplicació de conceptes bàsics de fisiologia podem discernir entre el fetus que tolera el treball de part i el que per la seva idiosincràsia o per condicions externes no serà capaç d’adaptar-s’hi correctament i podria tenir seqüeles no desitjades”, afegeix la doctora.

Bons Resultats

“Als hospitals on s’han implementat, els resultats són excel·lents: amb una caiguda de l’índex de cesàries i una disminució de la necessitat d’ingrés de nounats a l’UCI. Canvia completament el paradigma d’interpretació”, diu la Dra. Anna Gràcia. El St George’s Hospital és un dels centres de referència a Londres per a dones i nadons amb condicions mèdiques i obstètriques complicades: “Som el centre regional de bessons, trastorns mèdics materns complexos, medicina fetal, invasió anormal de la placenta... Tot i això, la nostra taxa de cesària d’emergència és inferior a la d’altres hospitals de Londres”, explica el Dr. Chandraharan.

COM ESTÀ EL FETUS?

“El problema que hem tingut amb la interpretació de les corretges durant més de 40 anys és l’aplicació d’unes guies que es van donar com a vàlides a la comunitat mèdica per ajudar en el part, però que tenen unes directrius concretes i no preveuen les variacions individuals de cada fetus”, explica el doctor Chandraharan. El seu mètode d’interpretació de les corretges, per contra, es basa en la fisiologia humana per determinar si un fetus està exposat a l’estrès mecànic (la compressió del cap o el cordó umbilical) o l’estrès hipòxic (quan l’oxigen li arriba de manera reduïda), i si s’enfronta de manera eficaç a l’estrès o està experimentant una descompensació.

Chandraharan fa un paral·lelisme aclaridor: “És com quan els adults correm en una cinta al gimnàs: respirem més ràpidament i augmentem la velocitat per respondre a l’estrès hipòxic, però mantenim l’oxigenació al cervell i al cor i compensem bé aquest estrès. Tanmateix, si anem més enllà de la nostra capacitat de compensar i persistim en l’exercici o fins i tot augmentem la velocitat de l’exercici, ens podem desmaiar o tenir una aturada cardíaca. Els fetus, a l’interior de l’úter, segueixen la mateixa ruta fisiològica i el treball és com estar en una cinta mecànica en un gimnàs”. És per això que Chandraharan promou una interpretació de les corretges basada en la fisiopatologia que permeti discernir entre una resposta compensada de l’estrès fetal i una que no ho és, de manera que es puguin emprendre accions puntuals per reduir-lo o dur a terme el part i evitar danys en el nadó, però que alhora permeti evitar cesàries d’emergència innecessàries, l’ús dels fòrceps i els parts per ventosa, amb les consegüents complicacions per a la mare que aquestes pràctiques poden comportar.

Així doncs, la seva manera d’interpretar els registres vol respondre a una pregunta clau: com està el fetus? Per a Chandraharan, l’ús de la fisiologia fetal i una visió menys tècnica i més humana del seguiment del part en són les claus. “No crec que valgui seguir cegament unes directrius concretes i aplicar la mateixa pauta en tots els nadons”, afirma, i creu que l’error comú fins ara ha sigut utilitzar la mateixa pauta “en un fetus petit, un fetus amb restricció de creixement, un fetus amb infecció... sense comprendre’n les diferències”. “La meva manera d’interpretar les corretges es basa en una individualització de l’atenció”, conclou el doctor.

PARADA A BARCELONA

El Dr. Chandraharan imparteix uns 25 cursos anuals, en una dotzena de països. Al setembre va fer la primera parada a l’Estat amb el projecte IcareCTG, impulsat conjuntament amb la doctora Gràcia Pérez-Bonfils, que té l’objectiu divulgatiu de difondre aquest coneixement a tots els països de parla hispana. “Vam començar a Barcelona amb la primera masterclass i vam tenir una gran resposta, amb més de 250 ginecòlegs i llevadores amb molt d’interès per aprendre”, explica ella.

Isabel Romero, llevadora a l’Hospital de la Vall d’Hebron de Barcelona, va ser una de les assistents. “El curs em va ensenyar a mirar el monitor de manera diferent. La innovació del doctor Chandraharan es basa en el fet que t’ensenya a no medicalitzar ràpidament i a escoltar més”, comenta. Tot i això, reconeix les limitacions del sistema sanitari i una falta de recursos per poder aplicar aquesta metodologia.

A més a més, Romero destaca la importància del perfil de la mare que està a punt de donar a llum en tot aquest procés: “No es tracta només d’una actuació unilateral, sinó d’un conjunt de factors. A vegades algunes actuacions són possibles gràcies al fet que no hi hagi una anestèsia epidural, o que la mare col·labori en el seu propi procés de part. En d’altres, ella mateixa demana l’assistència per estar monitoritzada en tot moment i que, si perdem el focus fetal un segon, s’actuï al moment”.

La llevadora, com molts dels seus companys, considera una “responsabilitat professional” entendre el que el futur nadó transmet (que en el fons és el seu benestar), i és conscient que saber-ho interpretar és “necessari per poder treballar de la millor manera possible”.

Per què aquesta especialitat?

¿Quan i per què un doctor es decideix a especialitzar-se en aquest àmbit? La resposta, sovint, és una vivència personal: “Vaig començar a especialitzar-me en l’ús de la fisiologia fetal i la difusió del coneixement -no només al meu hospital, sinó també en uns quants centres del Regne Unit, Europa, Austràlia, l’Àsia, el Pròxim Orient i la Xina- quan em vaig creuar amb una mare que tenia un nadó en cadira de rodes a causa d’errors en la interpretació de les corretges. Tenia una història amb un gran impacte humà: em va parlar de la pèrdua del seu lloc de treball, les dificultats en la seva relació, el canvi en l’estil de vida... Havia de tenir cura del seu nadó amb paràlisi cerebral les 24 hores”.